以下文章來(lái)源于深藍觀(guān) ，作者高翼

　　2018年，《我不是藥神》上映后，醫藥圈子里掀起了一股關(guān)于“誰(shuí)才是藥神”的討論。

　　7月，電影上映兩周后，國務(wù)院總理李克強很快作出批示，要求相關(guān)部門(mén)盡快解決救命藥的降價(jià)保供問(wèn)題。僅在一個(gè)月后，醫保局針對18個(gè)抗癌藥進(jìn)行專(zhuān)項談判。最終，17個(gè)產(chǎn)品以平均75%的降幅進(jìn)入醫保，老百姓吃藥有醫保買(mǎi)單。于是，一時(shí)間醫保資金被稱(chēng)為“藥神”。

　　但醫保資金是有限的，如果將高價(jià)的創(chuàng )新藥納入醫保，需要有更多的玩家，引入合理的市場(chǎng)競爭，從而降價(jià)，游戲才能玩下去。于是，一些仿制藥和Me-too的國產(chǎn)替代主力被捧上神壇。

　　再后來(lái)，大家看到新靶點(diǎn)、新機理的創(chuàng )新藥帶來(lái)的患者巨大生存獲益，意識到革命性藥物能帶來(lái)的革命性治療效果，能最大限度降低整個(gè)公共衛生支出——畢竟，科學(xué)才是第一生產(chǎn)力。因此，這批創(chuàng )新藥企也成為一時(shí)焦點(diǎn)。

　　對上述兩條路線(xiàn)，大家各執一詞，莫衷一是。

　　但這一年的11月，在廈門(mén)召開(kāi)的全國臨床腫瘤學(xué)大會(huì )（CSCO年會(huì )）上，來(lái)自軍科院附屬醫院（307醫院）乳癌科主任的江澤飛，在藥審專(zhuān)場(chǎng)論壇上說(shuō)了句：“中國患者求藥神，不如求藥審”。算是給這場(chǎng)爭論作了一個(gè)官方層面的回答。

　　藥品審批屬于監管科學(xué)，一個(gè)行業(yè)的發(fā)展，以及資本的調配，如今越來(lái)越依賴(lài)于監管科學(xué)的設計。無(wú)論是從審核批準層面上優(yōu)化供給，還是從支付上進(jìn)行引導，都在試圖建立一個(gè)能讓醫藥產(chǎn)業(yè)自我運轉、自動(dòng)向前的生態(tài)體系。因此，監管科學(xué)也是一個(gè)行業(yè)發(fā)展的源動(dòng)力之一。

　　2020年，《我不是藥神》上映兩周年后，也是被認為改變了中國醫藥行業(yè)的“44號文”頒布五周年之際，中國的創(chuàng )新藥研發(fā)第一次在數量上超過(guò)了歐美國家——無(wú)論是從創(chuàng )新藥質(zhì)量，還是落地速度上，都能和老牌制藥大國一搏，基本解決了中國患者在《藥神》電影里的窘境。

　　但無(wú)論是從生物技術(shù)的差異，還是新藥可及性對比，我們都可以看到中國離制藥強國仍有很長(cháng)一段路要走。

　　如果說(shuō)2015年以來(lái)，頂層牽頭的供給側和支付端改革，徹底解決了中國病人無(wú)藥可用的局面；那么接下來(lái)，從廟堂到江湖，大家要做的是去創(chuàng )造中國醫藥行業(yè)的明天，來(lái)?yè)Q我們的未來(lái)老有所醫。

　　而這個(gè)過(guò)程，大概率還是需要監管科學(xué)來(lái)引導。

-01-

過(guò)往歲月：改革的前夕

　　醫藥的監管科學(xué)離不開(kāi)藥監局這個(gè)機構，而了解一個(gè)機構未來(lái)的動(dòng)向，最好的方式是去了解它的前世今生。

　　中國的醫療行業(yè)比醫藥產(chǎn)業(yè)誕生的早，所以從建國后，藥政、監管等一直掛靠在衛生部，醫藥工作委員會(huì )主任，很長(cháng)一段時(shí)間都是由衛生部長(cháng)來(lái)兼任。

　　在1958年醫藥一波“小躍進(jìn)”之后，甚至出過(guò)“沒(méi)有經(jīng)過(guò)衛生行政部門(mén)批準，制藥企業(yè)不得制造、銷(xiāo)售藥品”的規定，換句話(huà)說(shuō)就是誰(shuí)能做藥、賣(mài)多少錢(qián)，都是衛生行政部門(mén)說(shuō)了算。

　　1978年，改革開(kāi)放、百廢俱興之時(shí)，大家才覺(jué)得醫藥這門(mén)生意需要由專(zhuān)人來(lái)牽頭，因此成立了國家醫藥管理總局，雖然直屬?lài)鴦?wù)院，但仍由衛生部代管。

　　此后，在國家公私有制改革的大浪潮中，醫藥管理先后在經(jīng)貿委（后拆分劃歸至國資委、發(fā)改委和商務(wù)部）和衛生部之間互相踢皮球，沒(méi)人認領(lǐng)。

　　這期間，其實(shí)不止醫藥，整個(gè)醫療大健康行業(yè)在政策放開(kāi)和收緊之間交替輪回，終究是沒(méi)有一個(gè)成熟的運作體系，

　　直到1998年，成立國家藥品監督管理局，醫藥行業(yè)才逐漸有了自己的審評審批機構，后來(lái)吸收食品監管業(yè)務(wù)，CDA也更名CFDA，直屬?lài)鴦?wù)院。

　　但這沒(méi)持續多久，2007年鄭筱萸案爆出后，獨立了不到九年的食藥監局又一次被劃歸到衛生部代管。直到五年后，新醫改落地完畢，三醫改革的步伐加快，醫藥監管才由副部級再一次轉為正部級。

　　縱觀(guān)這一段歷史，醫藥監管的頂頭上司，從最早的衛健委，到后來(lái)的經(jīng)貿委、化工部、商務(wù)部之間來(lái)回輪轉，最后才得以成為國務(wù)院直屬。其間遲遲無(wú)依歸根結底有兩個(gè)原因，一個(gè)是很長(cháng)一段時(shí)間里醫藥產(chǎn)業(yè)還很小，還沒(méi)形成“需要監管”的規模；另一個(gè)就是頂層對于醫藥行業(yè)的發(fā)展，長(cháng)時(shí)間以來(lái)沒(méi)找到一條合適的路徑。

　　所以，藥品監管的1.0階段，并沒(méi)有起到一些規劃和引導的作用，行業(yè)也是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，比如口服不行我就換注射；核心市場(chǎng)不行我換基層；審批需要數據我就給你做出來(lái)，造假也做出來(lái)；發(fā)改委壓價(jià)我就換劑型，實(shí)在不行權力尋租上……這期間，醫藥行業(yè)更多的是在一邊和政策打游擊、一邊野蠻生長(cháng)。

　　這段歷史里監管科學(xué)的發(fā)展，最大的成就在于做了一些底層的建設工作，例如《藥品管理法》的起草和和修訂。

　　但這些基本的工作，也只是打好了一個(gè)路基，這條路要能走人，能讓醫藥行業(yè)順利的往前跑，還需要后續的建設性工作。

-02-

正本溯源：CDE養成記

　　提到藥品監管的分水嶺，話(huà)題始終繞不開(kāi)畢井泉三個(gè)字。而提到畢局改革，又離不開(kāi)722這個(gè)日子。

　　在此之前，中國藥品監管似乎走進(jìn)了一個(gè)死胡同：監管積壓了大量待審批NDA（新藥申請）和IND（臨床申請）提交，藥品遲遲批不下來(lái)；臨床數據造假成風(fēng)，用心做事的無(wú)論是效率還是成本上，都干不過(guò)花錢(qián)買(mǎi)通的；各利益相關(guān)方互相滲透，牽一發(fā)需要動(dòng)全身……

　　于是，2015的前幾年，中國醫藥行業(yè)里出現一番特有現象：水面上是中國每年N個(gè)新藥獲批，中國制藥正在向世界第二梯隊邁進(jìn)；而水面之下是中國17.8萬(wàn)個(gè)藥品批文里，取得WHO采購認證的藥品只有17個(gè)（同期印度是200多個(gè)）。

　　藥監局頂著(zhù)各方壓力，強力推動(dòng)了722臨床數據核查，抓了一批，打回了一批，讓制藥公司、研究機構、CRO以及監管層都能夠不再弄虛作假。一來(lái)給那些曾經(jīng)造假或想要造假的企業(yè)立了一塊禁令，二是讓真正做事的藥企的得以解放生產(chǎn)力

　　自此之后，藥品監管得以走向正軌。

　　然后，國家藥監局便在既有基礎上繼續落地了其他配套政策，比如加入ICH（國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調會(huì )），開(kāi)辟優(yōu)先審批通道，仿制藥一致性評價(jià)……等等等等，并在各種細則問(wèn)題上去落實(shí)。

　　一句話(huà)總結下來(lái)就是，在打破既有的負循環(huán)生態(tài)的基礎上去重建了一個(gè)新的框架，并逐步落實(shí)。那么，畢局之后監管何去何從？我們其實(shí)可以從CDE（藥審中心）的養成來(lái)窺一豹。

　　中國CDE一直以來(lái)被吐槽人手不夠。美國FDA的藥品審批部門(mén)，審3億人吃的藥，需要4500人，而2015年之前，CDE審13億人用的藥卻只有100人。即使經(jīng)過(guò)畢局的大力擴招，如今的正式編也不到300個(gè)。

　　藥品審批不能一個(gè)人當十個(gè)人用，而從注冊分類(lèi)上也需要精細化管理。所以，這兩年，CDE在瘋狂的擴招和培養人才。政策的落地、加速審批都需要人來(lái)做。

　　CDE做的第一件事就是從制藥企業(yè)、高校、衛生系統甚至CRO機構大力借調人員，并且放出了一批編外人員，不發(fā)或者發(fā)象征性的工資。

　　這樣的話(huà)，一來(lái)，在不增加成本的情況下大幅增加了人手，而被借調方也愿意送人過(guò)來(lái)鍍鍍金。二來(lái)，更重要的是CDE這種方式大幅增加了行業(yè)和監管層的互動(dòng)，借調完的人回去之后，一般會(huì )擔任企業(yè)注冊方面的工作崗位。

　　這給了監管和行業(yè)一個(gè)承上啟下的平臺，二者都能及時(shí)的了解對方動(dòng)向，也在一定程度上提升了整個(gè)監管的效率。

　　CDE甚至聯(lián)合沈陽(yáng)藥科大學(xué)（即北藥，中國最好的藥學(xué)院之一），一起在院內開(kāi)了一個(gè)藥事管理學(xué)的研修班，目的是繼續培養這種能在CDE和藥企互動(dòng)的人才。據透露，這個(gè)研修班的學(xué)費已經(jīng)漲到了一人一期20多萬(wàn)。

　　畢局在臨床核查之后，借外力一點(diǎn)點(diǎn)搭起了一整套成熟的框架，CDE羽翼豐滿(mǎn)之后，也會(huì )帶來(lái)更豐富的管理。這意味著(zhù)，未來(lái)的藥品審批，會(huì )有一整套更細致的監管審批，比如會(huì )在精準醫療上逐漸深化。但除此之外，國家CDE還做了兩件事：一是開(kāi)啟了大灣區分中心，另一個(gè)就是落地了長(cháng)三角分中心。

　　長(cháng)三角分中心近期的工作有一件是要“構建信息化管理系統，保障各項業(yè)務(wù)工作銜接機制”，要“優(yōu)化溝通交流的方式和渠道”；而大灣區分中心則是在生物、化學(xué)和中藥上探索新的機制，比如研審聯(lián)動(dòng)，比如審評和檢查同步……

　　這兩個(gè)地點(diǎn)很值得考究，并不是因為二地都是醫藥大?。ㄊ校?，而是因為：深圳作為改革開(kāi)放的示范地，上海作為國際金融中心，前者是要敢為人先，不斷試錯、探索新方向；后者是為了做到盡善盡美，不斷完善政策的兼顧性和成熟性。一個(gè)是探索，一個(gè)在落地，都在慢慢尋找最適合中國的一套藥品監管科學(xué)。

　　中國的藥品審批，正在一步步邁向極度精細化的管理，未來(lái)的NDA交上去不是幾個(gè)審批員掃兩眼，簽個(gè)字，再去一趟現場(chǎng)查驗完畢后就批，而是一個(gè)圍繞各種數據，價(jià)值評估開(kāi)展的一整套細致、流程化的工作。

　　整個(gè)行業(yè)在不斷做加法，反映到行業(yè)層面，就是需要企業(yè)不斷地加專(zhuān)業(yè)人才：藥理、藥代動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)、臨床數據分析、CMC……需要組織一批專(zhuān)家去回答藥審機構的各種各樣的極其細致的問(wèn)題。

　　而到了這個(gè)年代，如果還用五年前那套思維去做創(chuàng )新藥，隨便上馬幾個(gè)項目，請來(lái)一些不著(zhù)調的CRO幫著(zhù)做，臨床直接照著(zhù)global抄，然后希望藥監局看在“國產(chǎn)替代”的面子上趕緊批準，那真的是落后了一整個(gè)時(shí)代。

-03-

返璞歸真：供給側深化改革與醫藥價(jià)值回歸

　　這段時(shí)間，醫藥圈子里不知何時(shí)刮起一場(chǎng)關(guān)于FIC（First-in-class）和Me-too藥的爭論之風(fēng)，資本、企業(yè)和監管層有意無(wú)意的都會(huì )出來(lái)說(shuō)上兩句，頗有一股“百家爭鳴”的味道。

　　但其實(shí)，早在三年前，這場(chǎng)爭論的對象還有另外兩個(gè)角色：仿制藥or創(chuàng )新藥？。

　　那是在2017、2018那兩年。彼時(shí)創(chuàng )新藥鼓勵政策剛落地，全國范圍內的集采還在醞釀中，一邊是創(chuàng )新藥的當紅炸子雞，另一邊是仿制藥的老而彌堅，中國三分之二的醫藥企業(yè)要面臨一個(gè)問(wèn)題：對于成熟的仿制藥業(yè)務(wù)和新興創(chuàng )新藥業(yè)務(wù)，該如何分配資源？

　　那時(shí)的研發(fā)圈子還沒(méi)有今天這么火，并沒(méi)有太多的人站出來(lái)，爭論焦點(diǎn)還是在于市場(chǎng)和銷(xiāo)售的圈子（那時(shí)候這兩個(gè)部門(mén)的人也多），更多的是站在商業(yè)化的角度各自去枚舉一些創(chuàng )新藥和仿制藥的優(yōu)缺點(diǎn)：比如醫生心智、比如品牌建立。而真正從行業(yè)發(fā)展和支付角度討論的反倒是一些局外人。

　　這一年，國辦和中辦也圍繞仿制藥出了一系列政策，從質(zhì)量到審批，甚至連藥用輔料和包材一并考慮在內，對仿制藥全產(chǎn)業(yè)鏈進(jìn)行了一系列規劃，旨在解決“原研藥價(jià)格高居不下”的情況。政策一出，疊加上審批走上快車(chē)道，那幾年一些重磅產(chǎn)品例如EGFR-TKI、VEGF以及其他替尼藥物很快有了首仿、二仿、三仿……

　　藥企如火如荼開(kāi)展業(yè)務(wù)，關(guān)于二者的爭論也喋喋不休。但這場(chǎng)爭論沒(méi)持續多久，支付端改革啟動(dòng)，醫保局成立，集采全面落地，仿制藥一下子沒(méi)了“資格”和創(chuàng )新藥在同一臺面上競爭。

　　這一次，當FIC和Me too藥之爭又起時(shí)，大家似乎忘了前人走過(guò)的路。

　　在藥品審批越來(lái)越精細化的時(shí)候，藥品到底是怎么做的臨床，大家很容易看清楚，是class里頭對頭試驗，還是既有治療方案對照，還是聯(lián)用，還是找了一個(gè)安慰劑做出了“明顯優(yōu)效”的結果，無(wú)論是監管還是資本市場(chǎng)都心知肚明——因此，去摳字眼里的“創(chuàng )新”已經(jīng)成為過(guò)去式，那么接下來(lái)重要的是就是價(jià)值回歸。

　　對于所謂的創(chuàng )新藥，制藥公司以及資本市場(chǎng)眼里的“創(chuàng )新”和國家醫保局有所不同，前者是分子、機理上的不同，后者是指在治療、安全性上帶來(lái)和別的藥品不一樣的獲益。無(wú)論你是仿制藥，還是創(chuàng )新藥，還是獨家創(chuàng )新藥——最重要的是能給醫保、給病人帶來(lái)多大價(jià)值。

　　獨家創(chuàng )新藥品通過(guò)醫保談判準入并且制定支付價(jià)，非獨家藥品通過(guò)帶量集采等等競價(jià)機制來(lái)形成價(jià)格，由此就形成了新醫改背景下國家醫保定價(jià)支付的主要機制，這也成了現在醫藥產(chǎn)品整個(gè)價(jià)格的指引機制。畢竟，醫保是最大的、最重要的購買(mǎi)者。

　　因此，未來(lái)創(chuàng )新藥的開(kāi)發(fā)，公司可能需要少算一下產(chǎn)品規模、公司估值，需要多算一下藥品的衛生經(jīng)濟學(xué)、臨床價(jià)值。

　　回到此前那場(chǎng)關(guān)于創(chuàng )新與仿制藥之爭上，2018年集采落地后，雖然再也沒(méi)人提仿制藥的優(yōu)勢，但如今，我們可以看到一個(gè)結果：創(chuàng )新藥沒(méi)有被封神，仿制藥也沒(méi)有完全消失，大家都找到了自己的行業(yè)定位慢慢生存。

　　一個(gè)很鮮活的例子就是：雖然現在biotech遍地開(kāi)花，如今已經(jīng)在一二級市場(chǎng)出現了估值倒掛現象；但靠仿制藥拼集采活下來(lái)的匯宇制藥，馬上就要登陸科創(chuàng )板了。

　　未來(lái)對于FIC和Me-too也一樣：FIC不會(huì )成神，因為在這之上有更革命性的產(chǎn)品——至于Me too，當然也不會(huì )消失。

-04-

尾聲

　　2020年，新冠疫情爆發(fā)，全球進(jìn)入公共衛生緊急狀態(tài)，除了中國等之外，大部分國家和地區都把最后的希望放在了疫苗之上。

　　但這一次，不少老牌醫藥、疫苗強國，在本次新冠疫苗軍備賽上很明顯的腳步慢了下來(lái)，比如日本、法國和瑞士。而如今，這些國家或將花大量經(jīng)費采購疫苗，或用其他戰略物資來(lái)交換。

　　而中國的疫苗行業(yè)，在前人的積累下，很快落地了一批各種技術(shù)的新冠疫苗，在面對不斷突變的疫情，至少會(huì )比上述國家要從容的多。

　　新冠疫情總有一天會(huì )結束，下一場(chǎng)“疫情”總會(huì )到來(lái)。從不斷攀升的惡性腫瘤、重度二型糖尿病以及阿爾茲海默等重癥發(fā)病率，新的公共衛生危機正在一步步逼近。

　　國家醫保局副局長(cháng)陳金甫曾在一篇文章里提到，要實(shí)現醫保的戰略購買(mǎi)，中國的醫保要購買(mǎi)的不只是今天的值不值，而是中國未來(lái)醫療的強不強。

　　而事實(shí)上除了支付端，整個(gè)監管科學(xué)也一樣，它不僅要解決我們當前的無(wú)藥可用，更要保障明天的中國人病有所依。