信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報

　　醫藥網(wǎng)7月19日訊　7月16日，國家醫保局官方網(wǎng)站發(fā)布《國家醫療保障局關(guān)于優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)（醫保發(fā)〔2021〕39號）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），旨在貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務(wù)的決策部署，深入推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫保服務(wù)水平。

　　圍繞優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)主要任務(wù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)”再次得到了醫保局的官方政策加持。其中，在重申按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的原則和醫保支付政策加快完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)”外，國家醫保局正式提出積極探索信息共享，實(shí)現處方流轉、在線(xiàn)支付結算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。

　　行業(yè)普遍認為，“網(wǎng)訂店送”（簡(jiǎn)稱(chēng)“O2O模式”）獲得醫保監管政策力挺，勢必將給院外醫藥零售市場(chǎng)帶來(lái)新的發(fā)展機會(huì )，尤其在“處方藥網(wǎng)售”政策趨于明朗的背景下，從院內引流向院外的處方藥需求有望得到巨大釋放，推動(dòng)“第四終端”藥品新零售轉型升級。

　　O2O獲醫保支持

　“超級藥店”或將誕生

　　伴隨院內市場(chǎng)醫?？刭M及帶量采購常態(tài)化推進(jìn)，越來(lái)越多處方藥從院內走向院外。網(wǎng)訂店送模式由于具備“不見(jiàn)面診療、無(wú)接觸配藥”的優(yōu)勢，自2020年來(lái)得到了越來(lái)越多的市場(chǎng)關(guān)注，疫情防控也進(jìn)一步加快了新零售O2O的行業(yè)發(fā)展和技術(shù)變革。

　　在落實(shí)藥品質(zhì)量可追溯并確保線(xiàn)上線(xiàn)下一致，銷(xiāo)售、配送全過(guò)程遵循藥品質(zhì)量安全規范，以及執業(yè)藥師有效實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的條件下，鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫藥”發(fā)展，支持藥品零售實(shí)現“線(xiàn)上線(xiàn)下”融合，正在成為新時(shí)期行業(yè)監管和市場(chǎng)發(fā)展方向。

　　《意見(jiàn)》明確提出：積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”，按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的原則和醫保支付政策，根據服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結算流程，積極探索信息共享，實(shí)現處方流轉、在線(xiàn)支付結算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。各統籌地區醫保部門(mén)要加快完善本地區“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”醫保支付協(xié)議管理。

　　事實(shí)上，在此之前，浙江義烏、金華，以及遼寧大連等城市已探索開(kāi)通“網(wǎng)訂店送”醫保結算，老百姓通過(guò)“手機下單、平臺接單、醫保支付、藥店送藥”模式來(lái)實(shí)現足不出戶(hù)的線(xiàn)上線(xiàn)下融合的醫保購藥場(chǎng)景，“互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)”已經(jīng)開(kāi)始得到實(shí)踐落地。

　　此前，市場(chǎng)人士分析指出，以往參保人前往定點(diǎn)藥店購藥，必須持卡才能進(jìn)行刷卡結算，隨著(zhù)新冠疫情爆發(fā)，為滿(mǎn)足疫情防控期間群眾用藥需求，降低特殊時(shí)期患者現場(chǎng)就醫、購藥風(fēng)險，“網(wǎng)訂店送、網(wǎng)訂店取”工作推進(jìn)，亟待創(chuàng )新線(xiàn)上線(xiàn)下醫保結算支付環(huán)節。

　　此次國家醫保局正式提出打通處方、支付、送藥的“網(wǎng)訂店送”醫保支付一體化鏈條，讓O2O醫保支付真正得到了頂層支付政策支持，未來(lái)有望快速在全國范圍推進(jìn)。

　　以往，O2O模式已經(jīng)打破了線(xiàn)上線(xiàn)下的空間限制，如今，獲得醫保政策加持，渠道的線(xiàn)上線(xiàn)下融合推廣運營(yíng)一旦釋放終端服務(wù)能力，互聯(lián)網(wǎng)平臺技術(shù)推動(dòng)單店服務(wù)范圍持續擴大，單體藥店成為年銷(xiāo)售過(guò)億甚至過(guò)十億的“超級藥店”也絕非遙不可及。

　　院內市場(chǎng)正在洗牌

　　“第四終端”快速升級

　　中國醫藥零售市場(chǎng)的終端場(chǎng)景經(jīng)歷了從實(shí)體藥店，到“B2C+實(shí)體藥店”，再到“O2O+B2C+實(shí)體藥店”的演變，這種市場(chǎng)生態(tài)的變化引導了終端流量進(jìn)行重新分配。作為醫藥市場(chǎng)“第四終端”的重要組成部分，O2O正在成為醫藥新零售的大勢所趨，也是實(shí)體零售轉型升級的重要路徑選擇。

　　米內網(wǎng)數據顯示，2020年我國三大終端六大市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售額達16437億元，同比負增長(cháng)8.5%。零售藥店終端在三大終端中受疫情影響最小，恢復較快。數據顯示，零售藥店終端市場(chǎng)2020年銷(xiāo)售額達4330億元，同比增長(cháng)3.2%。零售藥店終端包含實(shí)體藥店和網(wǎng)上藥店兩大市場(chǎng)，其中，2020年網(wǎng)上藥店銷(xiāo)售額達243億元，同比增長(cháng)75.6%。

　　同時(shí)，伴隨著(zhù)院內市場(chǎng)醫保監管逐步趨嚴，院內處方藥市場(chǎng)也迎來(lái)洗牌。7月15日，《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫療保障經(jīng)辦管理規程（試行）的通知》掛網(wǎng)發(fā)布，要求省級經(jīng)辦機構要指導統籌地區制定適合本統籌地區的DIP經(jīng)辦管理規程、扎實(shí)推進(jìn)規程落實(shí)，并對經(jīng)辦運行情況進(jìn)行監測評估，宣告DIP付費方式改革拉開(kāi)序幕。

　　此前，DRG付費已在全國30個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)。有已展開(kāi)DIP相關(guān)試點(diǎn)的地方醫保部門(mén)負責人表示，病種分值付費智能監管系統的分析功能，可以清晰展示個(gè)案數據與全市均值的離散程度，快速發(fā)現異常情況并予以進(jìn)一步的數據挖掘分析處理。同時(shí)，還可以通過(guò)病種費用偏差指標等專(zhuān)題預警，快速識別不合理診療行為，又或利用大數據特征實(shí)現對組別高套等違規性的提示。

　　事實(shí)上，通過(guò)健全醫保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，以慢病為代表的處方藥逐步流向院外市場(chǎng)的趨勢已經(jīng)不可逆轉。

　　在受政策利好與市場(chǎng)規模擴大的背景下，醫藥電商不斷得到資本青睞。

　　6月8日，醫藥電商叮當快藥獲戰略投資，領(lǐng)投機構為奧博資本、鴻為資本、TPG亞洲基金，融資金額為2.2億美元；十余天后，叮當快藥所屬公司叮當健康科技集團有限公司向港交所遞交上市申請，如成功上市，叮當快藥將成為繼阿里健康、平安健康、京東健康后的又一家互聯(lián)網(wǎng)大健康上市公司。

　　6月9日，成都泉源堂大藥房連鎖股份有限公司遞交上市申請，擬在香港主板上市，本次IPO由花旗環(huán)球金融亞洲有限公司、海通國際資本有限公司作為聯(lián)席保薦人，畢馬威會(huì )計師事務(wù)所擔任核數師兼申報會(huì )計師，弗若斯特沙利文（北京）咨詢(xún)有限公司上海分公司擔任行業(yè)顧問(wèn)。

　　2020年以來(lái)，疊加疫情影響，醫藥分開(kāi)、醫院處方外流明顯提速，處方藥院外市場(chǎng)持續擴容。疫情讓醫藥電商和互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)得到了一次真正“試煉”，正在成為中國醫藥流通和醫療服務(wù)體系的重要組成部分，線(xiàn)上“第四終端”市場(chǎng)快速升級，持續得到消費者、資本市場(chǎng)的關(guān)注與認可。

國家醫療保障局關(guān)于優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)

醫保發(fā)〔2021〕39號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

　　為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務(wù)的決策部署，深入推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫保服務(wù)水平，經(jīng)國務(wù)院同意，現就優(yōu)化醫保領(lǐng)域便民服務(wù)提出以下意見(jiàn)。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇枷?。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，堅持以人民健康為中心，深化醫保領(lǐng)域“放管服”改革，增強服務(wù)意識，創(chuàng )新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫保服務(wù)體系，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持需求導向，聚焦群眾就醫和醫保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務(wù)。堅持便捷高效，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng )新與互聯(lián)網(wǎng)、大數據等信息技術(shù)深度融合，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數據多跑路、群眾少跑腿。堅持統一規范，強化管理服務(wù)規則和經(jīng)辦服務(wù)能力建設，推動(dòng)醫保服務(wù)標準化、規范化，不斷提升服務(wù)效能。

　?。ㄈ┕ぷ髂繕?。2022年底前，加快推動(dòng)醫保服務(wù)標準化、規范化、便利化建設，推行醫保服務(wù)事項“最多跑一次”改革，高頻醫保服務(wù)事項實(shí)現“跨省通辦”，切實(shí)提高醫保服務(wù)水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現全國基本醫保、大病保險、醫療救助等醫保服務(wù)一體化。

　　二、主要任務(wù)

　?。ㄋ模┩苿?dòng)醫保服務(wù)標準化規范化建設。推行醫保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理，2021年底前，實(shí)現全國醫保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱(chēng)、事項編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節、服務(wù)標準“六統一”，并適時(shí)調整更新。各級醫保部門(mén)要按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，堅決取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環(huán)節和材料。規范壓減醫保支付自由裁量權，完善多元復合支付方式，積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費、區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫療需求，避免醫療機構年底突擊“控費”。推行醫保報銷(xiāo)集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫保報銷(xiāo)為主線(xiàn)，實(shí)施流程再造，實(shí)現一次告知、一表申請、一窗辦成，切實(shí)解決群眾醫保報銷(xiāo)申請材料繁、手續雜等問(wèn)題。

　?。ㄎ澹┥罨t保服務(wù)“最多跑一次”改革。推行醫保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實(shí)現服務(wù)前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，加強與人力資源社會(huì )保障、人民銀行、稅務(wù)等部門(mén)業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫保、大病保險、醫療救助和商業(yè)保險一單結算，最多跑一次。

　?。┩七M(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)”。優(yōu)化醫療服務(wù)，參保群眾可自主選擇使用社?？ǎê娮由绫？ǎ?、醫保電子憑證就醫購藥。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)現“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”，按照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的原則和醫保支付政策，根據服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結算流程，積極探索信息共享，實(shí)現處方流轉、在線(xiàn)支付結算、送藥上門(mén)一體化服務(wù)。各統籌地區醫保部門(mén)要加快完善本地區“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”醫保支付協(xié)議管理。暢通醫保咨詢(xún)服務(wù)渠道，加強智能知識庫建設，向群眾提供應答及時(shí)、咨詢(xún)有效、解決率高的專(zhuān)業(yè)化醫保熱線(xiàn)服務(wù)。積極探索醫保服務(wù)事項“視頻辦”。

　?。ㄆ撸﹥?yōu)化醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算。適應人口流動(dòng)和就業(yè)轉換需求，完善醫保關(guān)系轉移接續政策，積極推進(jìn)跨統籌區基本醫保關(guān)系轉移接續工作，實(shí)現基本醫保關(guān)系轉移接續“跨省通辦”。通過(guò)全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推進(jìn)基本醫保關(guān)系轉移接續服務(wù)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。加快推進(jìn)基本醫?？缡‘惖鼐歪t直接結算，實(shí)現全國統一的異地就醫備案，擴大異地就醫直接結算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門(mén)診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫療機構，各統籌地區基本實(shí)現普通門(mén)診費用跨省直接結算；2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫療機構能夠提供包括門(mén)診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務(wù)。加強醫保與財政、稅務(wù)部門(mén)數據共享，建立健全全國醫療費用電子票據庫，實(shí)現與醫保系統、醫院端的對接。逐步實(shí)現住院、門(mén)診費用線(xiàn)上線(xiàn)下一體化的異地就醫結算服務(wù)。

　?。ò耍┩菩嗅t保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。大力推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)下沉，發(fā)揮鄉鎮（街道）作為服務(wù)城鄉居民的區域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢(xún)及變更、異地就醫備案、零星（手工）報銷(xiāo)初審等業(yè)務(wù)下放鄉鎮（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統籌地區下放至村（社區）一級辦理。鼓勵將門(mén)診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫過(guò)程緊密相關(guān)的事項下放至定點(diǎn)醫療機構辦理。拓展自助服務(wù)功能，在指定定點(diǎn)醫藥機構設置自助服務(wù)區，方便群眾查詢(xún)及辦理基本醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　?。ň牛﹥?yōu)化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理。公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構申請條件，對所需提供的材料實(shí)施清單管理，并明確不予受理情形，對社會(huì )辦醫療機構等不設“玻璃門(mén)”，做到一視同仁。統籌地區經(jīng)辦機構應及時(shí)受理醫療機構、零售藥店提出的定點(diǎn)申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。

　?。ㄊ┩晟漆t保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構建全國統一的醫保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強基層醫保經(jīng)辦服務(wù)能力建設，推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉村公共服務(wù)一體化建設。依托鄉鎮（街道）服務(wù)站完善基層醫保經(jīng)辦服務(wù)體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，引入信息技術(shù)服務(wù)機構、商業(yè)保險機構、社會(huì )服務(wù)機構等第三方力量參與醫保經(jīng)辦服務(wù)，提高醫保精算水平，建立績(jì)效評價(jià)和優(yōu)勝劣汰調整機制。

　?。ㄊ唬娀t保服務(wù)數據支撐。按照建設全國統一醫保信息平臺的目標，依托全國統一的技術(shù)體系和架構，加快推進(jìn)各地醫保信息平臺落地應用，并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地應用，實(shí)現全國醫保系統和各業(yè)務(wù)環(huán)節的“一碼通”，逐步實(shí)現醫保數據的聚合貫通、深度挖掘及在線(xiàn)應用。提升醫保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監管和科學(xué)化決策能力，提高醫保治理能力現代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實(shí)無(wú)人撫養兒童等重點(diǎn)群體參保數據管理，防止“漏?！薄皵啾！?。以全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺為數據共享樞紐，建立醫保部門(mén)與教育、公安、民政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、鄉村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的數據共享交換機制，加強人員信息比對和動(dòng)態(tài)維護，做實(shí)參?；A數據。

　?。ㄊ┐蛟灬t保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。加強醫保經(jīng)辦服務(wù)窗口標準化建設，完善基礎設施設備，統一服務(wù)標準，全面落實(shí)一次性告知制、首問(wèn)負責制、限時(shí)辦結制。落實(shí)好“好差評”制度，加強結果運用，開(kāi)展創(chuàng )先爭優(yōu)，加強醫保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設，開(kāi)展體驗式評價(jià)和群眾滿(mǎn)意度調查。加快推進(jìn)全國縣區以上醫保經(jīng)辦服務(wù)標準化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。

　?。ㄊ┐驌翎t保領(lǐng)域欺詐騙保行為。強化醫?；鹑^(guò)程監管，完善法規，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開(kāi)費用單據、過(guò)度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢(qián)”。依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保智能監管子系統落地應用，與醫藥機構信息系統全面對接。針對醫保領(lǐng)域欺詐騙保行為特點(diǎn)，完善智能監控知識庫和審核規則庫，加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管，事后運用大數據篩查醫療費用異常情況并及時(shí)進(jìn)行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術(shù)，實(shí)現參保人“刷臉”就醫住院，杜絕“假病人”；醫師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫生”。

三、加強組織保障

　?。ㄊ模娀M織領(lǐng)導。各地區、各相關(guān)部門(mén)要充分認識推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫保部門(mén)要細化分解任務(wù)，層層壓實(shí)責任，確保落實(shí)落細。

　?。ㄊ澹﹥?yōu)化資源保障。各地區要根據實(shí)際情況，優(yōu)化醫保經(jīng)辦機構資源配置，加強履職所需的技術(shù)、設備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點(diǎn)醫療機構數、參保人員數以及工作職責相匹配的經(jīng)辦力量，推進(jìn)醫保經(jīng)辦隊伍專(zhuān)業(yè)化、規范化，全面提升醫保經(jīng)辦服務(wù)水平,為鄉鎮（街道）、村（社區）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導。

　?。ㄊ┓e極宣傳引導。各地區要及時(shí)總結評估醫保領(lǐng)域便民服務(wù)有效做法，倡導簡(jiǎn)化手續、提高效率，便利參保群眾享受醫保服務(wù)，打造醫保服務(wù)品牌。加大宣傳力度，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛凝聚社會(huì )共識，營(yíng)造醫保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。