當前新冠疫情肆虐全球，伴隨著(zhù)國際政治形勢的風(fēng)譎云詭，給正在從“有供應”全面走向“有質(zhì)量的供應”并開(kāi)始邁向自主創(chuàng )新的中國化學(xué)制藥行業(yè)帶來(lái)了諸多不確定性。有必要回顧過(guò)去、檢視當下、展望未來(lái)，明晰我國醫藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展策略，堅定我們獨立自主的前進(jìn)步伐，承擔起民族醫藥產(chǎn)業(yè)在這一特定歷史時(shí)期的責任與使命。

一、中國化學(xué)制藥的前世今生

1、萌芽與初生

中國化學(xué)制藥工業(yè)萌芽于20世紀初葉，伴隨著(zhù)民族工業(yè)的興起而在中國本土出現，但到共和國建國初期，我國化學(xué)制藥工業(yè)基礎仍非常薄弱，大部分原料藥完全依賴(lài)進(jìn)口，只能加工生產(chǎn)簡(jiǎn)單的制劑。

新中國成立之后，針對西方的封鎖，國家確立了優(yōu)先發(fā)展原料藥為主的方針，著(zhù)重研制發(fā)展急需的抗生素、抗病毒和維生素等多種急需藥物，并以國家重點(diǎn)建設的原料藥廠(chǎng)為核心（出于戰備考量，大都布局在非中心城市），按照“三線(xiàn)”建設要求在各省市布局發(fā)展骨干藥廠(chǎng)，逐步形成了一個(gè)獨立自主、自給自足的化學(xué)制藥工業(yè)體系。

這一階段的重心是解決“有沒(méi)有”的問(wèn)題，與當時(shí)迅猛發(fā)展的國際醫藥科技產(chǎn)業(yè)相比，低水平顯而易見(jiàn)。

2、從單一國有走向多種所有制充分競爭的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展階段

1978年我國啟動(dòng)了市場(chǎng)經(jīng)濟的改革和開(kāi)放，全球領(lǐng)先的制藥企業(yè)紛紛被引進(jìn)，既帶來(lái)了先進(jìn)的產(chǎn)品、先進(jìn)的生產(chǎn)與質(zhì)量管理理念和技術(shù)，也帶來(lái)了全新的營(yíng)銷(xiāo)發(fā)展模式和臨床使用經(jīng)驗，同時(shí)也在客觀(guān)上為本土產(chǎn)業(yè)培育了大批人才，當時(shí)的“西安楊森”在業(yè)內就有中國醫藥界“黃埔軍?！钡拿雷u(yù)，為本土醫藥產(chǎn)業(yè)的全方位發(fā)展提供了各層級人力資源的保障。

隨著(zhù)我國醫藥領(lǐng)域的全面放開(kāi)，大量的資金與人才涌入，“全民賣(mài)藥”、“全民辦廠(chǎng)”成為一種潮流。雖然出現了許多質(zhì)量和營(yíng)銷(xiāo)亂象，并因改革的不同步、體制中的矛盾和法制的不健全等因素產(chǎn)生了諸多發(fā)展中的問(wèn)題，但當全球現代醫藥產(chǎn)業(yè)百年的發(fā)展進(jìn)程，被中國濃縮到十幾年的高速發(fā)展中，所有各國都曾出現過(guò)的問(wèn)題也就陸續集中表現出來(lái)，并不足為奇?？陀^(guān)的來(lái)說(shuō)，沒(méi)有國際、國內大量的外部資金與管理人才的進(jìn)入，沒(méi)有面對近乎空白市場(chǎng)所激發(fā)出的創(chuàng )業(yè)熱情，也就沒(méi)有所謂“中國奇跡”的高速增長(cháng)，使得上世紀70年代至本世紀初，中國醫藥工業(yè)的增速一直保持在20%左右，遠高于國際平均發(fā)展速度。也正是在這“濃縮快進(jìn)”的過(guò)程中集中暴露出大量的問(wèn)題，才一步一步地倒逼推動(dòng)著(zhù)我國藥品監管體系逐步成型、法制逐步健全。

到2007年我國已經(jīng)能夠生產(chǎn)1500種原料藥， 2008年已成為世界最大的原料藥出口國和產(chǎn)量世界第一的制劑生產(chǎn)國，2011年成為世界第五大藥品市場(chǎng)，臨床所需的基礎藥品供應基本得到了滿(mǎn)足。但到“新醫改”元年的2009年前后，按產(chǎn)量計，國內企業(yè)生產(chǎn)供應的藥品97%以上還是無(wú)專(zhuān)利異議的仿制藥品種。此時(shí)的監管法規體系、公平交易的市場(chǎng)環(huán)境、醫藥企業(yè)的理念意識與產(chǎn)品質(zhì)量控制水平依然和國際先進(jìn)水準存在明顯的差距。

3、醫改與產(chǎn)業(yè)結構調整

改革開(kāi)放掀起各行各領(lǐng)域的創(chuàng )富熱情，堅持公立的醫療服務(wù)和全面放開(kāi)的藥業(yè)也無(wú)可避免地被“靠山吃山”致富奔小康的洪流裹挾到一起。傳統勞保制度和農村合作醫療瓦解，新社會(huì )保障制度建設所面對的各種壓力，讓“醫與藥共同致富”逐漸成為改革的焦點(diǎn)問(wèn)題。

這期間，雖然經(jīng)歷了針對醫藥工商業(yè)的各種大小整頓，發(fā)改委近30余次的連續降價(jià)，從地方陽(yáng)光采購到中央統一辦法、各省政府主持的集中招標掛網(wǎng)采購……，由于始終未能觸及醫療體制問(wèn)題的本質(zhì)，也未絲毫改善醫療服務(wù)的補償機制，與醫院和醫生的利益同盟關(guān)系，還始終是藥品營(yíng)銷(xiāo)競爭的決定性要素。研發(fā)創(chuàng )新、體系認證、質(zhì)量標準提升、營(yíng)銷(xiāo)加入學(xué)術(shù)成分等，都成為核心之外的掩護或錦上添花。而招標采購按質(zhì)量層次分組競價(jià)的政策導向性結果是，出現了更多的“差異化”的變異劑型與規格、變異復方的“仿制藥”。

舊醫改被“不成功”一句話(huà)就簡(jiǎn)單概括了，新醫改則出現了前所未有的全社會(huì )積極參與的大討論，逐步厘清了健全社會(huì )保障制度與“看病貴”的關(guān)系，“以藥養醫”的醫療運營(yíng)、補償和發(fā)展機制與“看病難”的關(guān)系，“藥品質(zhì)量不一致”問(wèn)題與藥品臨床療效價(jià)值、價(jià)格的關(guān)系等關(guān)鍵問(wèn)題。由此，中國化學(xué)制藥產(chǎn)業(yè)也終于進(jìn)入了一個(gè)最重要、也最能感受到“痛苦”的變革時(shí)期。伴隨著(zhù)市場(chǎng)競爭升級與GMP認證、產(chǎn)品標準提升和監管手段強化，中國制藥工業(yè)也伴隨著(zhù)結構的變化——制藥企業(yè)數量從最高峰時(shí)的近8000家減少到今天的不足5000家，顯現出一些轉型升級的趨勢，領(lǐng)先企業(yè)的運行發(fā)展水平有了十分明顯的提升，到2020年已涌現出4家進(jìn)入全球制藥50強的企業(yè)。

二、仿制藥定義與標準的演變

建國到改革開(kāi)放，面對西方的封鎖，為解決“有沒(méi)有”的問(wèn)題，只要能提取或合成出目標活性成分，使用后多少能達到所預期的效果，就可以生產(chǎn)銷(xiāo)售，“等效性”比較既無(wú)必要，也很難實(shí)行。

改革開(kāi)放后幾乎所有臨床需要的非專(zhuān)利原研藥都能通過(guò)進(jìn)口獲得或已在國內生產(chǎn)，漸漸地相當比重的原料藥也均可由國內原料藥廠(chǎng)提供。特別是綠色減碳背景下全球原料供應鏈向發(fā)展中國家轉移，并被我國快速成長(cháng)的原料藥生產(chǎn)供應能力逐步承接，國際先進(jìn)藥品標準也逐步被原料出口企業(yè)所了解和熟知，終于在上世紀90年代出現有國內藥企叩響了歐美仿制藥制劑注冊的大門(mén)，生產(chǎn)高品質(zhì)仿制藥終于不再只是夢(mèng)想。

經(jīng)過(guò)數年的發(fā)改委降價(jià)和衛生部門(mén)的招標降價(jià)采購，原本就存在較大價(jià)差的原研藥與國產(chǎn)仿制藥反而出現了更大的價(jià)格差（原研藥以無(wú)可替代的質(zhì)量拒絕講價(jià)，高度低水平重復的國產(chǎn)仿制藥惡性競爭），當國內仿制藥的創(chuàng )造力被越來(lái)越多地“導向”到差異化劑型與規格時(shí)，堅持“標準自主”的有關(guān)部門(mén)才逐漸意識到了“仿標準”必須要向“仿原研”轉向，此時(shí)產(chǎn)業(yè)30年的積累也已足以支撐實(shí)現這一轉向，但關(guān)鍵問(wèn)題是在市場(chǎng)導向力不足的國情下，如何用更強有力的政策導向來(lái)推動(dòng)呢？監管改革迫在眉睫。

2007年的國家藥監局在修訂藥品注冊管理辦法時(shí)，首次提出仿制藥要從“仿標準”轉向“仿原研”。2012年《十二五國家藥品安全規劃》首次提出要開(kāi)展已上市后仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)。2015年12月在第43次政協(xié)雙周座談會(huì )上，圍繞“仿制藥的質(zhì)量問(wèn)題與對策”向國務(wù)院提出了建言，呼吁建立仿制藥國策。2016年國務(wù)院在明確了與國際接軌的創(chuàng )新藥、改良藥、仿制藥定義和注冊管理辦法后，《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見(jiàn)》明確了已上市仿制藥口服制劑須在規定期限內通過(guò)一致性評價(jià)，并給出了明確的激勵政策，意圖改變化學(xué)制藥產(chǎn)業(yè)的低水平重復建設的問(wèn)題，即有效解決國產(chǎn)藥療效價(jià)值偏低，而過(guò)專(zhuān)利期原研藥品又長(cháng)期占據過(guò)多市場(chǎng)份額、消耗過(guò)多國家醫保費用的歷史問(wèn)題。

至此法規明確：申請注冊仿制藥，必須以有完整和充分的安全性、有效性數據作為上市依據，針對原研藥作為參比制劑開(kāi)展質(zhì)量對比研究。除了要對原料藥、輔料與包裝材料、制劑溶出度和穩定性對比研究外，還要開(kāi)展體內生物等效性對比的臨床研究，證明仿制藥與參比制劑有效性、安全性的一致性。仿制藥標準的定義與一致性評價(jià)方法均實(shí)現了與國際的全面接軌。

2020年5月國家藥監局再頒布《關(guān)于開(kāi)展化學(xué)藥品注射劑仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)工作的公告》，至此宣示了終結仿制藥不等效的工作進(jìn)程已全面展開(kāi)。

從2012年1月《十二五藥品安全規劃》中首次提出一致性評價(jià)要求，至2017年12月首批17個(gè)品種過(guò)評，為讓國民能吃上高品質(zhì)國產(chǎn)仿制藥，產(chǎn)業(yè)與監管部門(mén)付出了近6年的艱苦努力，功在當代、利在千秋！

據醫藥魔方公眾號數據，截至2020年7月22日，通過(guò)和視同一致性評價(jià)的仿制藥（含按新注冊辦法經(jīng)過(guò)等效性評價(jià)注冊上市的新仿制藥）共有809個(gè)產(chǎn)品（通用名+劑型+制造商），歸并相同品種（通用名+劑型）307個(gè)，其中口服制劑258個(gè)、注射劑34個(gè)、其它制劑15個(gè)。

回看這些年的仿制藥一致性評價(jià)國策對產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式的影響與變化可見(jiàn)，只有與被仿制藥在相同對癥上有同等的安全性、有效性被臨床證據充分證明時(shí)，仿制藥的相對經(jīng)濟性的價(jià)值才能真正體現。而只有清晰了仿制藥的嚴格定義，何謂創(chuàng )新、何謂改良才更清楚明了，也才會(huì )凸顯創(chuàng )新與改良的價(jià)值，引發(fā)更多的投入，帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)的全面升級。

三、仿制藥的采購與使用

計劃經(jīng)濟時(shí)期，由各地采供站統計編制需求計劃，有關(guān)部門(mén)匯總后分解為各地藥廠(chǎng)的生產(chǎn)計劃，并安排生產(chǎn)、調撥和批發(fā)供應。

改革開(kāi)放后，計劃生產(chǎn)與供應的格局逐步被打破，逐步形成了全國性、多種所有制工商企業(yè)共同參與的營(yíng)銷(xiāo)競爭格局。面對進(jìn)口與合資企業(yè)的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和高大上的學(xué)術(shù)推廣，眾多國內企業(yè)不得不另辟蹊徑，打國人擅長(cháng)的建立在利益交換基礎上的關(guān)系戰，在國家補償資金遠不能支撐醫院基本運營(yíng)的大背景下，醫院、科室與醫生自然產(chǎn)生了借助藥品處方創(chuàng )收的旺盛需求，終于漸漸形成了“以藥養醫”為標志的公立醫院藥品采購和使用的主要模式。

公立醫療體制不可撼動(dòng)，政府定價(jià)不斷下調和通過(guò)集中招標不斷降價(jià)的“倒逼”策略是前一階段改革的主調；加大全方位打壓藥價(jià)力度，將節約的采購費用補貼醫療，“騰籠換鳥(niǎo)”是后一階段的主要思路。但面對著(zhù)明顯的療效質(zhì)量不一致，一邊是無(wú)可替代怎么都壓不下價(jià)來(lái)的原研藥，另一邊是國產(chǎn)仿制藥降價(jià)消失，換一批品種上場(chǎng)或改頭換面再上場(chǎng)的運動(dòng)戰、游擊戰，20年的改革還在原地踏步，收效不大。

我們通過(guò)內參或直接參與文件起草，是提出仿制藥要搞一致性評價(jià)的第一人；之后接受?chē)椅?，在《國際藥品流通發(fā)展對比研究》報告中首次呼吁國家應設立獨立的“國民健康保障局”，以“醫療服務(wù)和藥品保障”為核心引領(lǐng)醫改。

2018年國家醫保局成立，承接了原人社部的社會(huì )醫療保險管理、財政部的醫?；鸸芾?、發(fā)改委的藥品價(jià)格管理和衛生行政部門(mén)的藥品招采管理職能。醫保局成立伊始，在打擊騙保，開(kāi)展臨床必需獨家高價(jià)藥談判降價(jià)進(jìn)醫保的同時(shí)，著(zhù)手組織對31個(gè)一致性評價(jià)過(guò)評仿制藥及對應原研藥，進(jìn)行4+7城市國家帶量集中采購試點(diǎn)，通過(guò)3家和3家以上過(guò)評的品種需競價(jià)，少于三家要求以競價(jià)品種平均降幅為起始降幅議價(jià)，最終實(shí)現了25個(gè)品種平均降價(jià)52%，最高降價(jià)96%，且有兩家原研藥加入競價(jià)并降價(jià)中標的“驚人戰果”。

不解的是：飽受多方、多年質(zhì)疑的“藥改代替醫改”的策略，由此反而更加堅定。之后國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組連發(fā)了兩份綱領(lǐng)性文件，要全面推廣福建省和三明市醫改經(jīng)驗，要以國家和地方分類(lèi)分工的藥品帶量集采和使用為突破口，全面推動(dòng)“騰籠換鳥(niǎo)”的深化醫療改革。

在“獨家中標”不利于供應保障的批評聲中，此后的4+7擴圍，將“獨家中標”改為了按最低報價(jià)順序3家中標，比試點(diǎn)中標價(jià)再度平均下降了25%。

2020年1月對有過(guò)評的33個(gè)品種開(kāi)展了第二輪國家帶量集采，中標企業(yè)數進(jìn)一步擴大到“N-1”（最多6家）,也取得了平均降幅53%，最高降幅93%的成績(jì)。

兩輪國家帶量集采，先由參加地區公立醫院報量，以匯總量為標的競標或議標，執行過(guò)程則通過(guò)衛健系統的醫院考核與醫保系統的支付結算審核，強制要求醫療機構兌現或加量?jì)冬F所承諾的采購量。

官方宣稱(chēng)“成功實(shí)現了多年未實(shí)現的仿制藥替代”，并讓過(guò)專(zhuān)利期的原研藥在中國也遭遇了“專(zhuān)利懸崖”。據張自然公開(kāi)發(fā)表文章引用的法伯研究院和醫藥魔方數據，2019年4-10月中選品種在4+7城市有15個(gè)中選品種銷(xiāo)售量同比正增長(cháng)，但僅有一個(gè)品種銷(xiāo)售額同比正增長(cháng)14%，其余因降價(jià)幅度過(guò)大而都是負增長(cháng)，多達10個(gè)品種同比降幅超50%，多數4+7中標企業(yè)出現同比凈利潤下滑。南方醫藥經(jīng)濟所米內網(wǎng)今年3月19日文章《4+7成績(jì)單公布……看好誰(shuí)》分析7家有產(chǎn)品中標的上市公司，有5家出現了明顯的凈利潤下跌。對比2019前三季度和2018全年“4+7中標產(chǎn)品在重點(diǎn)省市公立醫院終端份額”，只有一個(gè)中標產(chǎn)品的市場(chǎng)份額提升幅度接近30%，4個(gè)產(chǎn)品超過(guò)10%，15個(gè)產(chǎn)品份額提升僅在0.9%到9.9%之間，5個(gè)產(chǎn)品份額下降1.1%到4.9%。還是張自然文引用法伯研究院、醫藥魔方的數據，2018和2019的4-10月同期對比，4+7中標品種對應的非中標原研產(chǎn)品在11試點(diǎn)城市銷(xiāo)售量市場(chǎng)份額，僅有5個(gè)品種銷(xiāo)售量市場(chǎng)份額同比降幅達到或接近40%，多數未中標原研藥品種的份額降幅有限。綜上所述：中標品種的利潤大幅下降是必然的，減少了患者與醫保費用的支出，但中標品種的市場(chǎng)份額卻未大幅增加，未參與集采的原研藥市場(chǎng)份額也未出現明顯的下降，過(guò)評產(chǎn)品除了行政保護的承諾采購量，對原研藥的實(shí)際替代作用并不樂(lè )觀(guān)。

另?yè)t藥魔方2020年3月22日數據，醫藥魔方收集到的128個(gè)過(guò)評產(chǎn)品研發(fā)投入數據顯示，平均每個(gè)產(chǎn)品的研發(fā)投入為956萬(wàn)元，最高單產(chǎn)品研發(fā)投入3900萬(wàn)元，最低154萬(wàn)元，不包括近1500個(gè)未通過(guò)審評產(chǎn)品的研發(fā)投入。

受公開(kāi)數據限制，我們還無(wú)法分析前兩輪國采中標企業(yè)對過(guò)評產(chǎn)品的投入與收益情況，但未中標的過(guò)評企業(yè)之巨額投入則肯定打了水漂，既無(wú)法與原研產(chǎn)品競爭，更受成本限制也無(wú)法和其它未過(guò)評老仿制藥品競爭。 

四、對當前國內化學(xué)藥供應格局與風(fēng)險的基本判斷

近年來(lái)，中國制藥工業(yè)出現了可喜的創(chuàng )新藥頻頻現身的局面，有人說(shuō)：中國制藥行業(yè)已全面進(jìn)入自主創(chuàng )新階段，不應再靠仿制藥賺錢(qián)。雖然出現了一些本土創(chuàng )新和海歸創(chuàng )新企業(yè)，但面對國際競爭，面對國際形勢的變化，面對嚴重影響國民健康的重大疾病，面對可能還會(huì )不斷出現的新傳染病，無(wú)論是單個(gè)企業(yè)體量還是整個(gè)產(chǎn)業(yè)的合力都還遠遠不夠，需要從現有中小企業(yè)和更多新企業(yè)中產(chǎn)生更多的有生力量，這里的大多數還需要通過(guò)“從模仿走向創(chuàng )新”的必由之路成長(cháng)成熟。沒(méi)有疫情的沖擊，就已出現眾多明星企業(yè)撐不下去，一些領(lǐng)先企業(yè)明里暗里宣布不再投入仿制藥開(kāi)發(fā)……?，F今形勢下，若不加區分全面打壓產(chǎn)業(yè)的政策繼續，受傷害的將絕不僅僅是改革開(kāi)放以來(lái)好不容易積累形成的產(chǎn)業(yè)發(fā)展局面！

客觀(guān)的分析，從近幾年國內企業(yè)的創(chuàng )新藥物上市情況來(lái)看，絕大多數在研和已上市創(chuàng )新藥多集中于靶向藥、抗體藥等國際研發(fā)熱門(mén)，多是與已有國際創(chuàng )新藥結構近似的化合物或生物類(lèi)似藥，多仍屬于me too產(chǎn)品或接近于但還不完全是me better的藥物。再看歐美領(lǐng)先的創(chuàng )新藥企業(yè)，無(wú)不是在相關(guān)領(lǐng)域深耕數十年，積累了豐厚的醫學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)科學(xué)的數據和各種成敗經(jīng)驗。而國際上眾多成為資本并購熱門(mén)的獨角獸企業(yè)，或成為跨國藥企為彌補產(chǎn)品技術(shù)短板爭搶的中小新技術(shù)公司，也多少都與其所在地深厚的教育學(xué)術(shù)環(huán)境、人才環(huán)境或產(chǎn)業(yè)集聚環(huán)境有關(guān)。而中國成熟的教育、學(xué)術(shù)環(huán)境，產(chǎn)業(yè)集聚環(huán)境和企業(yè)研發(fā)創(chuàng )新基礎都顯然還需要一個(gè)不短的時(shí)間來(lái)打造和積累。當前復雜的國際政治環(huán)境，不僅通過(guò)資本并購獲得產(chǎn)品技術(shù)的途徑將很快被切斷，還很有可能出現科技、教育和人才等交流的中斷或脫鉤。

秦脈發(fā)表過(guò)的文章曾指出，2011-2017年中國市場(chǎng)排名前列的14個(gè)暢銷(xiāo)藥中，原研藥所占份額超過(guò)一半，多的超過(guò)80%，甚至達到99%。醫院一品雙規，一規是原研，重癥和急性期選用；另一規為國產(chǎn)仿制藥，為滿(mǎn)足行政考核用于非重癥或康復期。

另?yè)堊匀唤诎l(fā)表于《醫藥經(jīng)濟報》文章引用的IQVIA數據，2019年在≥100張病床醫院銷(xiāo)售額TOP20藥品品種中，外企品種占了2/3（12個(gè)）。這其中兩個(gè)是未中標4+7帶量集采的原研藥，包括這倆個(gè)共有4個(gè)是已有過(guò)評產(chǎn)品的原研藥，另有5個(gè)是還未有過(guò)評產(chǎn)品、但已有國產(chǎn)仿制藥的原研藥，3個(gè)是還未有國產(chǎn)仿制藥的原研藥。

張自然這篇文章還指出，2019年TOP8外企，在中國市場(chǎng)的增速均超過(guò)或遠遠超過(guò)他們各自同期的全球增速。

綜合各方面的情況可以確定，中國制藥產(chǎn)業(yè)整體還仍然處于從數量仿制向質(zhì)量仿制轉型的攻堅階段，絕大多數仿制藥還未實(shí)現與原研藥的等效。中國相對改革開(kāi)放前醫療技術(shù)已有突飛猛進(jìn)發(fā)展，其主要承載載體——集中于大城市的大醫院，對原研外企的供應依賴(lài)還依然偏大，無(wú)論是對專(zhuān)利期內的重磅新藥還是對已過(guò)專(zhuān)利期的臨床必需藥，國產(chǎn)高品質(zhì)仿制藥的相關(guān)供應風(fēng)險顯而易見(jiàn)，對產(chǎn)業(yè)無(wú)底線(xiàn)榨取不利化解風(fēng)險也毋庸置疑。

五、國際仿制藥與仿制藥替代經(jīng)驗借鑒

1、美國

美國有比較健全的既保護創(chuàng )新者權益和積極性，又充分鼓勵挑戰專(zhuān)利的專(zhuān)利法規，不僅美國各大跨國藥企始終保持著(zhù)全球領(lǐng)先的研發(fā)創(chuàng )新能力，還在不斷地從新創(chuàng )業(yè)企業(yè)、中小企業(yè)中涌現出創(chuàng )新新銳，同時(shí)也吸引了包括梯瓦在內的多國仿制藥巨頭在美國注冊投產(chǎn)和銷(xiāo)售仿制藥。

現代制藥工業(yè)體系和政府藥品監管體系都是最早在美國成形，輝瑞、強生等眾多美國藥企也一直雄踞于全球制藥企業(yè)排行榜的前端，擁有最多的重磅創(chuàng )新藥物和各相關(guān)領(lǐng)域的領(lǐng)先技術(shù)。眾多已過(guò)專(zhuān)利期藥物的關(guān)鍵技術(shù)也實(shí)際掌握在美國藥企和有關(guān)機構手中，因此美國相關(guān)機構對仿制藥的等效性評判也相對更為權威和自信。

美國是高度市場(chǎng)化的國家，也有著(zhù)高度的社會(huì )專(zhuān)業(yè)化分工。美國的醫療保障，政府財政只負責聯(lián)邦雇員、軍隊、原住民和老年、殘障、低收入人群，有薪人士則主要通過(guò)個(gè)人或雇主購買(mǎi)商業(yè)保險獲得保障。此外，有別于其它國家，在美國還長(cháng)期活躍著(zhù)百余家充分競爭、優(yōu)勝劣汰、高質(zhì)量發(fā)展的藥品福利公司（PBMs），在開(kāi)展著(zhù)藥品臨床使用數據、相關(guān)治療技術(shù)和治療方案的監測分析工作，幫助眾多的商業(yè)保險公司和機構制定報銷(xiāo)政策，推廣健康管理計劃、疾病治療計劃及仿制藥替代使用方案等高度專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)，較大程度地支持和保證了仿制藥在美國各醫療機構安全、有效、經(jīng)濟地替代原研藥的使用。

可以說(shuō)，高度開(kāi)放的市場(chǎng)、充分的自由競爭和專(zhuān)業(yè)化分工，既造就美國成為第一創(chuàng )新藥大國，也使之成為仿制藥對原研藥替代率最高的國家。實(shí)際上，高替代率本身也是推動(dòng)不斷創(chuàng )新誕生更多重磅新藥的一個(gè)重要因素。

反觀(guān)中國的情況，雖然有眾多的跨國藥企產(chǎn)品進(jìn)口中國或在中國生產(chǎn)，但有關(guān)部門(mén)并未能悉數掌握這些藥品的真實(shí)標準，特別是藏有諸多關(guān)鍵秘密的企業(yè)內控標準。此外，有別于歐美日原料與制劑關(guān)聯(lián)注冊審評，中國過(guò)去一直以來(lái)采取的是原料藥單獨審評注冊，導致大多數制劑企業(yè)并不掌握原料藥的質(zhì)量控制關(guān)鍵技術(shù)，反過(guò)來(lái)原料藥企也不了解自身所提供原料藥在等效性評價(jià)中的主要關(guān)聯(lián)因素，特別是制劑因大幅降價(jià)傳導到原料藥藥企時(shí)，原料藥企業(yè)的不配合甚至擅自變更工藝來(lái)降低成本等都給中國等效仿制藥發(fā)展帶來(lái)了巨大的隱患。

2、日本

日本已經(jīng)保持國民健康水平全球領(lǐng)先多年，基于其憲法規定了保護國民“維持健康和具有文化意義最低限度的生活權力”的要求，于1961年就實(shí)現了“全民皆保險（健保）、皆年金（養老保）”。日本的全民社會(huì )健康保險體系，對全體國民平等一體化提供從出生到死亡，保健、醫療和護理等福利服務(wù)，也因較高的運行水平和保障效果一直被國際機構所稱(chēng)道。日本的社會(huì )保險強調與負擔能力關(guān)聯(lián)的個(gè)人負擔限額，強調對各類(lèi)人群國民健康與經(jīng)濟狀況、各相關(guān)行業(yè)健康運行狀況的監測與調查研究，并及時(shí)作出調整，確保全體系平穩運行和社會(huì )的和諧穩定。

隨著(zhù)“少子老齡化”等社會(huì )結構性問(wèn)題的加劇，日本社會(huì )保險也同樣會(huì )面臨著(zhù)越來(lái)越大的財務(wù)壓力，除了通過(guò)社會(huì )保障稅制一體化改革，提高消費稅稅率補充健?；I資外，也著(zhù)手開(kāi)展促進(jìn)仿制藥替代計劃。

日本雖然已躋身全球制藥第三強，但也有諸多的臨床必需品種仿制于歐美原研，也曾經(jīng)存在“不一致”的問(wèn)題。在經(jīng)過(guò)了仿制藥等效性工作機制完善后的2007年，日本政府又制訂了“仿制藥放心使用促進(jìn)行動(dòng)計劃”，明確中央政府部門(mén)、地方政府、仿制藥商、仿制藥制藥協(xié)會(huì )、中央和地方研究監測機構及醫療機構醫生和藥師等各方責任，完善政府、行業(yè)組織和企業(yè)的信息收集與信息公示機制，建立了醫療相關(guān)人員充分獲得信息、交流信息和問(wèn)題顧慮消除機制，通過(guò)仿制藥使用過(guò)程的安全信息監測公示與發(fā)現問(wèn)題的研討和促進(jìn)整改的相關(guān)機制等，確保信息公開(kāi)透明、溝通交流充分，強調仿制藥放心有效使用、穩定供應和發(fā)現問(wèn)題可及時(shí)控制、及時(shí)改進(jìn)。

主要活性成分專(zhuān)利過(guò)期的原研藥為延長(cháng)高收益周期，多會(huì )保留有一些工藝技術(shù)秘密，并設置一些外圍專(zhuān)利壁壘來(lái)加大被仿制的難度。來(lái)中國注冊上市也會(huì )尋找當地法規漏洞隱藏一些關(guān)鍵性技術(shù)資料，這都給中國企業(yè)的仿制藥等效性研究和有關(guān)部門(mén)的評價(jià)工作帶來(lái)了更多困難。已過(guò)評仿制藥在面對不同的臨床使用情況時(shí)，也仍然可能會(huì )產(chǎn)生一些不一致的情況。對比日本的做法，雖然其等效性評價(jià)也有許多類(lèi)似中國的困難，起始階段的仿制藥替代率相對歐美也比較低，但始終堅持結果導向，不搞簡(jiǎn)單的強制替代，而是積極地在強調多方各盡其責下，穩妥地促進(jìn)合理有效的替代，在不斷提升替代率、優(yōu)化支付支出的同時(shí)，也很好的保護了產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展和醫療服務(wù)的品質(zhì)。

3、重要的藥師看門(mén)人制度

歐美日等較好實(shí)現仿制藥替代的國家或地區，藥師作為醫?？撮T(mén)人作用的有效發(fā)揮，也是仿制藥合理有效替代十分重要的保證。

經(jīng)過(guò)本科以上藥學(xué)教育的藥師，要以其足夠充足和前沿的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識，對當前上市新藥、新仿制藥臨床使用最新情況的密切了解，幫助醫生更合理地對癥處方，幫助并跟蹤監測患者合理有效地使用藥物，特別是當多種藥物同時(shí)使用時(shí)。也包括在醫保激勵政策下，合理替代、調劑仿制藥和監測指導患者合理有效使用仿制藥。仿制藥企業(yè)產(chǎn)品上市后的安全信息收集分析處理能力，與醫師、藥師充分的信息溝通、學(xué)術(shù)交流等，也是藥師當好醫?？撮T(mén)人的重要支撐。 

六、當前中國仿制藥替代實(shí)踐的若干風(fēng)險與相關(guān)建議

1、進(jìn)一步鼓勵一致性評價(jià)工作的后續開(kāi)展，并及早啟動(dòng)自主供應保障風(fēng)險防范

截至目前，在中國為官方認可的等效仿制藥占臨床常用化學(xué)藥的比重還僅僅只有百分之十幾。從過(guò)評和在評情況來(lái)看，難度相對較低、投入相對不高、市場(chǎng)容量較大品種的扎堆過(guò)評現象十分嚴重。反之，有難度、投入大、產(chǎn)出相對不高的臨床必需品種則亟待有更為誘人的市場(chǎng)或政策驅動(dòng)力。

后疫情時(shí)代，西方跨國藥企紛紛著(zhù)手供應鏈重構。中美交惡，新的圍堵封鎖隨時(shí)可能出現，無(wú)論是對新專(zhuān)利藥的搶仿還是對臨床必需未過(guò)評仿制藥參比制劑的尋找和一致性研究，都將可能會(huì )面臨更多和難以預料的困難。

我們強烈建議：

對于國家職能部門(mén)，期待能盡快站在國家戰略安全的角度，盡快制定出臺鼓勵仿制或開(kāi)展一致性研究的藥品清單，已有過(guò)評制劑產(chǎn)品但原料依賴(lài)進(jìn)口的原料藥、輔料鼓勵仿制或質(zhì)量提升清單，拿出支付價(jià)格保護等足夠的激勵政策，調動(dòng)足夠的資金和技術(shù)力量加快仿制和過(guò)評進(jìn)程，必要時(shí)可有針對性地開(kāi)展一些國家或部門(mén)組織的聯(lián)合攻關(guān)。

對于行業(yè)組織，也建議從民族大義和產(chǎn)業(yè)使命角度出發(fā)，少一些歌功頌德的務(wù)虛，多一些對產(chǎn)業(yè)現狀和未來(lái)風(fēng)險的調查研究，多一些合作解決方案研究及協(xié)同促進(jìn)的務(wù)實(shí)，積極配合與參與有關(guān)部門(mén)推動(dòng)的仿制藥一致性評價(jià)的新舉措。

2、一致性評價(jià)后的首要工作應當是如何提高合理有效的替代

兩輪國家帶量集采中標產(chǎn)品對原研藥的替代實(shí)際更多來(lái)自于行政對完成承諾量的考核。

參考歐美日的經(jīng)驗，過(guò)評后穩妥的監測分析改進(jìn)，仿制藥企與醫師、藥師充分的臨床學(xué)術(shù)交流才是合理有效替代的重要保證。

實(shí)際上，從醫保支付負擔和基金安全角度看，當前的主要矛盾是過(guò)期專(zhuān)利藥的市場(chǎng)份額過(guò)高和價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題。提高國內企業(yè)的過(guò)評積極性和提高臨床合理有效替代力度才應是重點(diǎn)落實(shí)的工作，最需要的是促進(jìn)過(guò)評企業(yè)間合作，強化優(yōu)化臨床服務(wù)，促進(jìn)醫生、患者放心使用和安全有效使用，實(shí)現過(guò)評仿制藥對高價(jià)原研藥的有效替代，在明顯降低醫保支出的同時(shí)，明顯提升醫療治療水平，改善人民健康的多贏(yíng)局面，而不應該是過(guò)評企業(yè)直面惡性競爭，原研藥企坐收漁利的局面。

我們的建議：

① 建議有關(guān)部門(mén)能堅持實(shí)事求是的原則，加大數據監測與深入調研，切實(shí)掌握：臨床一線(xiàn)過(guò)評仿制藥的實(shí)際使用情況，中標企業(yè)開(kāi)展藥物警戒、安全信息收集、上市后研究和開(kāi)展臨床學(xué)術(shù)支持情況，一線(xiàn)醫生和患者對過(guò)評仿制藥的了解和使用信心情況等。根據實(shí)際情況及時(shí)調整政策或出臺新政策糾正問(wèn)題。

② 特別要堅持2016國務(wù)院8號文的3家以上過(guò)評不再使用非過(guò)評產(chǎn)品的政策，兌現政策承諾，開(kāi)創(chuàng )“好人好報”的良性競爭機制。同時(shí)要嚴厲打擊未嚴格按照過(guò)評工藝標準生產(chǎn)等“一次性”評價(jià)的現象，特別是那些過(guò)評制劑企業(yè)所依賴(lài)原料藥的違法違規情況。

③ 當前對過(guò)評產(chǎn)品不應通過(guò)行政手段限制參與醫院供應的家數，不應通過(guò)行政手段設置哪個(gè)地區只能使用哪一家企業(yè)的仿制藥；應更多地通過(guò)設定統一的醫保支付價(jià)，將實(shí)際采購與供應的權限交還給主體單位，多做事半功倍的事情。

④ 堅決支持進(jìn)一步降低藥品交易成本，但在設定統一的醫保支付價(jià)時(shí)建議可以分兩步實(shí)現總體目標。第一步，讓過(guò)評仿制藥價(jià)格合理適度下調，給予國內積極參與仿制藥一致性評價(jià)企業(yè)一定的激勵性回報，比如維持過(guò)評仿制藥價(jià)格為原研藥價(jià)格的50%左右等，加速對原研藥的臨床替代，不應過(guò)度追求仿制藥過(guò)評前后降價(jià)的幅度，這一點(diǎn)對首仿藥和生物類(lèi)似藥尤其重要；第二步，在單一品種使用份額基本實(shí)現了對原研藥的替代后，在確保質(zhì)量和供應的基礎上，再進(jìn)一步要求按仿制先后順序梯次降價(jià)。建議在第三批國采中，盡可能多試點(diǎn)醫保支付價(jià)，盡可能試點(diǎn)在必要競標中建立“低價(jià)保護”制度，遏制企業(yè)間的惡性競爭，不能讓“藥品比普通瓶裝水還便宜”的怪事再現，確保中標產(chǎn)品可持續、高品質(zhì)的供應保障。

⑤ 針對當前愈發(fā)緊張的國際形勢，要提前預測敵對國家可能對我國生物醫藥技術(shù)和產(chǎn)品的全面封鎖，要提前做出應對方案。要站在確保戰時(shí)國家藥品自主供應保障的高度，不應在和平發(fā)展階段過(guò)度擠壓民族制藥工業(yè)的生存空間，內資藥企如果沒(méi)有仿制藥的微利支撐，是不可能實(shí)現直接飛躍到創(chuàng )新階段的。過(guò)度追求沒(méi)有質(zhì)量保證或沒(méi)有充足供應保障的低價(jià)政績(jì)實(shí)際是在自毀長(cháng)城。

⑥ 建議人大、政協(xié)組織開(kāi)展更多的法律制度研究，國務(wù)院層面也應從健全整個(gè)醫療健康體系出發(fā)，介入《藥師法》的立法起草和修訂工作，避免新法律制度受部門(mén)視野或部門(mén)利益所局限。盡快建立符合我國實(shí)際可持續完善的藥師制度，對于當前行業(yè)能力不足、存量藥師能力不足的問(wèn)題更要及早布局、著(zhù)手提升。

總而言之，尊重客觀(guān)規律，讓市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮決定性作用；更好地發(fā)揮政府作用，完善法規，規范競爭，堅決制止所有破壞公平交易、公平競爭的行為。充分發(fā)揮醫保支付對醫療服務(wù)和藥品供應數量和質(zhì)量的協(xié)調促進(jìn)作用，參照學(xué)習國際經(jīng)驗，合理運用醫保支付價(jià)、仿制藥梯度降價(jià)等價(jià)格杠桿，用已被證明行之有效的創(chuàng )新激勵、仿制激勵、放心替代激勵等機制性作用，減少或代替簡(jiǎn)單粗暴、運動(dòng)式的行政干預做法，在確保和促進(jìn)醫療服務(wù)、醫藥產(chǎn)業(yè)良性健康發(fā)展的同時(shí)，確保百姓用藥的安全、有效與可及，確保藥品供應保障的國家戰略安全，保證人民健康。

回首過(guò)去，中國制藥曾在一窮二白和全面封鎖中創(chuàng )造過(guò)自給自足，也曾在面對跨國巨頭全面進(jìn)入時(shí)沒(méi)有任何放棄或退守，不僅一步步彌補了一個(gè)又一個(gè)空白，在幾乎每一個(gè)領(lǐng)域都有了中國制造，更在部分領(lǐng)域實(shí)現了中國創(chuàng )制。展望未來(lái)，各種猜疑和敵意可能會(huì )勝過(guò)以往，但只要我們牢記住自己的責任和使命，以國家和民族的利益為重，團結一心，我們終將會(huì )在“義勇軍進(jìn)行曲”中披荊斬棘，克服一切困難，創(chuàng )造更加美好的未來(lái)。 

因為中國需要更多的高品質(zhì)仿制藥自主供應，所以中國仿制藥企業(yè)可以有美好的明天！

中國仿制藥企業(yè)加油！期盼中國制藥界的“華為”早日誕生！

（來(lái)源:秦脈醫藥咨詢(xún)）