5月31日，國家醫保局正式掛牌。據3月13日國務(wù)院機構改革方案提請十三屆全國人大一次會(huì )議審議的方案，國家醫療保障局作為國務(wù)院直屬機構。醫療保障局不僅將“三?！苯y一在一個(gè)部門(mén)管理，還將國家發(fā)改委的藥品和服務(wù)價(jià)格職能、國家衛計委的藥品和耗材招標全部劃歸進(jìn)來(lái)。

國家醫療保障局的組建形式、職能定位與福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室非常相似，醫保作為支付方將要主導藥品采購。這暗示著(zhù)“福建模式”得到國家層面的認可，因此有必要仔細解析一下“福建模式”。

規 則 聚 焦 點(diǎn)

2017年2月4日，福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展以醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購工作的通知》，并于2017年3月8日正式公布了藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄（第一批）及醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)，引起行業(yè)廣泛關(guān)注。最引發(fā)關(guān)注的是以下4個(gè)方面規則變革：

壓縮采購目錄，把5種分類(lèi)采購合并為3種陽(yáng)光采購

不同于7號文和70號文制定的五類(lèi)采購方式，福建省藥品陽(yáng)光采購分為：聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購、應急特殊藥品陽(yáng)光采購（臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品）和其他藥品陽(yáng)光采購（涉及國家實(shí)行特殊管理的醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療放射藥品，免費治療的傳染病和寄生蟲(chóng)病用藥、免疫規劃用疫苗、計劃生育藥品，以及原料藥、中藥材、中藥飲片和國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、談判藥品等）三種。

聯(lián)合限價(jià)采購目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄，競價(jià)與談判并行，“雙信封”模式變?yōu)橄迌r(jià)采購模式

為促進(jìn)有效競爭并兼顧臨床合理用藥，將聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。非競爭性目錄含原研藥品、通過(guò)FDA認證且在歐美有銷(xiāo)售的仿制藥，以及通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)和獨家生產(chǎn)（報名）的藥品；除此之外的品種歸入競爭性目錄。

對于非競爭性的藥品，在平臺上進(jìn)行三輪的人機對話(huà)談判，依談判結果確定是否掛網(wǎng)。

對于競爭性的藥品，在平臺上通過(guò)三輪公開(kāi)競價(jià)、充分競爭后，按價(jià)格從低到高保留若干家掛網(wǎng)。由醫療機構自行議價(jià)、陽(yáng)光采購，聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫療機構采購的最高限價(jià)。

對聯(lián)合限價(jià)采購陽(yáng)光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”編制，并按“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營(yíng)養性用藥”區分藥品屬性

按照通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝“四通用”原則進(jìn)行分組競價(jià)。還創(chuàng )新性劃定了“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營(yíng)養性用藥”。對列入重點(diǎn)監控的藥品月銷(xiāo)售金額超過(guò)500萬(wàn)元，以及每季度銷(xiāo)售金額前十名的輔助性用藥及營(yíng)養性用藥實(shí)行階梯降價(jià)。

制定最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)，差異化醫保支付價(jià)控制藥品支出

醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)即按照藥品“四通用”原則，根據掛網(wǎng)企業(yè)最終報價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息（如最低采購價(jià)、口岸價(jià)、出廠(chǎng)協(xié)議價(jià)等）確定的醫保定點(diǎn)醫療機構最高銷(xiāo)售限價(jià)。

醫保支付結算價(jià)是綜合藥品屬性（治療、輔助、營(yíng)養）、藥品價(jià)格、基金承受能力等因素核定的納入醫保支付范圍的藥品費用結算標準：治療性用藥、基藥和低價(jià)藥的結算比例相對最高；其次是普通輔助藥；萬(wàn)能輔助用藥和一般性營(yíng)養用藥的結算比例相對較低。

行 業(yè) 影 響 面

競價(jià)分組數量大幅減少，優(yōu)化藥品結構

全國各省藥品集中采購通常按照“通用名→劑型→規格→質(zhì)量層次”的方式進(jìn)行競價(jià)分組，而福建依據藥品通用名的不同給藥途徑（口服、注射、外用），除部分特殊情況外，不再區分劑型、規格、質(zhì)量層次（專(zhuān)利、國家新藥、國家獎項等），競價(jià)組數量明顯減少，組內競價(jià)壓力增大。

三明市從2013年10月開(kāi)始執行藥品限價(jià)采購，明確要求采購藥品由醫院申報，全部采用通用名，并嚴格執行“同一通用名藥品，注射劑型、口服劑型各采購一個(gè)品規；進(jìn)口類(lèi)再按注射劑型、口服劑型各采購一個(gè)品規”。

福建省的分組競價(jià)方案是三明規則的升級和完善。根據三明經(jīng)驗，福建省中標藥品數量大幅減少，異型劑型、規格市場(chǎng)將得到規范，從而優(yōu)化藥品結構，簡(jiǎn)化采購和臨床用藥選擇。

加強價(jià)格限制，重點(diǎn)監控、輔助性、營(yíng)養性品種降價(jià)壓力大

福建省藥品陽(yáng)光采購規則設定的思路是“充分利用一切可能的價(jià)格信息，設計多種相互嵌套的價(jià)格關(guān)聯(lián)關(guān)系，調動(dòng)各種采購主體的價(jià)格談判能力”。整體來(lái)看，福建省在全國最低價(jià)的基礎上進(jìn)一步降價(jià)，但不同品種承壓有所差異：

一是進(jìn)口藥品，受制于周邊國家價(jià)格、海關(guān)口岸價(jià)、醫保支付基準價(jià)等面臨較大壓力；

二是國產(chǎn)普通品種列入三輪競價(jià)，由于競價(jià)分組大幅減少，競價(jià)壓力將明顯增加，掛網(wǎng)品種數量明顯減少；

三是輔助用藥和營(yíng)養性藥品面臨較大壓力，無(wú)論是限價(jià)采購目錄和限價(jià)規則，還是后期的使用中依舊銷(xiāo)售金額的階梯降價(jià)，輔助用藥和營(yíng)養性藥品都面臨較大壓力。

量、價(jià)兩維度發(fā)揮控費作用，節約醫?；?/span>

國家層面的藥品醫保支付標準管理辦法仍未出臺，2016年12月人社部發(fā)布的《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》提出“原則上按照通用名稱(chēng)制定藥品醫保支付標準”。國際上參考定價(jià)的思路也并非孤立地針對不同廠(chǎng)牌制定藥品報銷(xiāo)標準，而是對藥品分組后將同組藥品間的報銷(xiāo)相互關(guān)聯(lián)。

目前，浙江、安徽等出臺了藥品醫保支付標準試點(diǎn)政策的省以省中標價(jià)分廠(chǎng)牌確定醫保支付標準，只有三明市按通用名制定醫保支付標準，且僅限于16個(gè)進(jìn)口藥品。

福建省陽(yáng)光采購中醫保支付結算價(jià)的制定借鑒了三明試點(diǎn)的經(jīng)驗教訓，擴大了品種范圍，競爭性藥品按通用名支付，非競爭性藥品的支付標準不高于自身入選報價(jià)的70%和競爭性品種的150%，對于非競爭性藥品，超過(guò)醫保結算部分由患者自負；對競爭性藥品，高于醫保支付結算價(jià)的部分由醫療機構承擔。

從三明市進(jìn)口藥品限價(jià)結算政策實(shí)施經(jīng)驗來(lái)看，福建方案可以引導患者、醫生的藥品選擇，在用量控制上發(fā)揮作用。同時(shí)也調動(dòng)醫療機構議價(jià)積極性，使企業(yè)有動(dòng)力通過(guò)調低藥品價(jià)格以競爭中標和增加使用，通過(guò)價(jià)格維度發(fā)揮作用。量、價(jià)雙維度控費，有利于醫?；鸬墓澕s和有效使用。

展 望

福建省的陽(yáng)光采購方案以醫保藥品支付結算為基礎，建立藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購機制，將過(guò)去相分離的招標、采購、使用、結算環(huán)節融為一體，從量、價(jià)兩個(gè)維度發(fā)揮醫?？刭M的作用，實(shí)現了“三醫聯(lián)動(dòng)”的改革路徑。福建省2017年全年全省公立醫療機構藥品采購金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%，擠壓了藥價(jià)虛高，為“騰籠換鳥(niǎo)”提供了空間。

作為第一批綜合醫改試點(diǎn)省份之一，“三明經(jīng)驗”升級后的“福建模式”受到行業(yè)廣泛關(guān)注。業(yè)內人士對此次新規評價(jià)不一，評價(jià)包括“大躍進(jìn)”、一致性評價(jià)通過(guò)前的過(guò)渡方案、行業(yè)風(fēng)向標等。

盡管福建規則未來(lái)能否在國內復制推廣仍待檢驗，但在“三醫聯(lián)動(dòng)”的醫改大趨勢下，對全國各省還是有積極的借鑒價(jià)值的。廣東、海南等分別于2017年建立了廣東省醫?；鸸芾碇行模⊕炜可鐣?huì )保險基金管理局）、海南省醫療保障管理局，承擔藥品采購、醫保支付標準談判的職責。

如今，由原衛計委主導多年的藥品集中采購，將正式由新組建的國家醫療保障局統管，也暗示著(zhù)藥品現有的采購、使用、報銷(xiāo)體系將發(fā)生重大變化，醫保在未來(lái)的改革中將發(fā)揮更為重要的作用。

就在6月1日，福建省正式下發(fā)了《以醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購動(dòng)態(tài)調整規則》，其中的規則細節值得認真推敲和提前預案。福建模式的風(fēng)向標作用不可小視，業(yè)內預計三季度福建將開(kāi)始動(dòng)態(tài)調整，需要密切關(guān)注。

來(lái)源：米內網(wǎng)